Anrede *FrauHerr
Name, Vorname *
Straße und Hausnummer *
PLZ und Ort *
E-Mail *
Telefonnummer *
Geburtstag *
Ich bin Assistenzarzt in Weiterbildung bis voraussichtlich:
Ich bin Assistenzzahnarzt in Weiterbildung bis voraussichtlich:
Ich bin Facharzt für das Fachgebiet:
Seit wann sind Sie Facharzt?
Name und Anschrift meines Arbeitgebers:
Mein Arbeitgeber isteine Arztpraxis/MVZeine Behördeeine Klinik in privater Trägerschafteine Klinik in öffentlicher TrägerschaftIch bin zur Zeit ausschließlich freiberuflich tätig.
Welche Absicherung wird benötigt? Gerne beraten wir Sie auch entsprechend:
dienstliche und gelegentlich außerdienstliche ambulante Tätigkeit (einschl. amb. Praxisvertretungen)
dienstliche und freiberufliche ambulante konservative Nebentätigkeit
dienstliche und freiberufliche ambulante operative Nebentätigkeit
dienstliche und freiberufliche ambulante und stationäre Nebentätigkeit
freiberufliche ambulante konservative Nebentätigkeit
freiberufliche ambulante operative Nebentätigkeit
freiberufliche ambulante und stationäre Nebentätigkeit
nur gelegentliche außerdienstliche ambulante Nebentätigkeit (ohne Praxisvertretung)
ärztliches Restrisiko - Basisdeckung (Erste-Hilfe, Behandlung in Notfällenund im Verwandten- und Bekanntenkreis
Welche freiberuflichen Tätigkeiten üben Sie aus und in welcher Häufigkeit?
z.B. Notarzttätigkeiten, ärztliche Gutachten, Praxisvertretungen, Bereitschaftsdienste
nur ambulante Tätigkeiten:
Art der Tätigkeit
Anzahl (Tage / Stunden pro Monat)
ambulant operative Tätigkeiten:
ambulant stationäre Tätigkeiten:
Ergänzende Informationen, die Sie uns mitteilen möchten:
Ich wünsche eine Beratung
Ich interessiere mich außerdem für folgende Themen:
